《金华市大病保险实施办法》政策解读

一、修订背景

我市“选缴保费法”大病保险制度自2018年起实施，在省定“基本保费”的基础上，增设了“选缴保费”项目（个人自愿缴纳，每份100元，最多3份），累计已为全市41.5万名大病患者减少医疗费用支出48.5亿元，有效减轻了群众医疗支出负担。根据上级要求和大病保险制度运行实际，我市对原大病保险政策进行修订完善，制订了《金华市大病保险实施办法》（以下简称《实施办法》）。

二、政策依据

《中共浙江省委 浙江省人民政府bob体育平台下载：深化医疗保障制度改革的实施意见》、《浙江省人民政府办公厅bob体育平台下载：加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》、浙江省人力社保厅等5部门《bob体育平台下载：进一步完善大病保险制度的通知》、浙江省医保局等4部门《bob体育平台下载：促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》、浙江省医保局等3部门《bob体育平台下载：进一步完善大病保险制度切实减轻群众就医负担的通知》

三、《实施办法》内容框架

《实施办法》主要包括八方面内容，即实施范围、统筹层次、筹资机制、待遇水平、困难群众大病保障倾斜机制、资金筹集与管理、大病保险承办、政策衔接，重点对待遇水平和资金筹集与管理两方面内容进行了修订。

（一）实施范围：金华市基本医疗保险的参保人员按规定参加大病保险。　　

（二）统筹层次：大病保险实行全市统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一资金核算，大病保险资金实行统收统支。

（三）筹资机制：大病保险费由基本保费和选缴保费构成。基本保费按政府、单位筹资60%，参保人员个人缴费40%的比例筹集。选缴保费每份100元，由个人在规定时间内自愿选择缴纳，最多可缴纳3份。按照“以支定收，收支平衡，略有盈余”的原则，动态确定大病保险保费筹资水平。

（四）待遇水平：大病待遇由基本保费待遇和选缴保费待遇组成，先享受基本保费待遇后享受选缴保费待遇。

1.基本保费待遇。基本保费起付标准（以下简称起付标准）以上的合规医疗费用，大病保险基本保费报销比例为75%，医疗救助对象的报销比例为80%。基本保费报销最高限额40万元，医疗救助对象不设最高报销限额。

2.选缴保费待遇。选缴保费待遇从提高最高报销限额、提高合规费用报销比例、扩大保障范围等三方面来体现。

（1）提高最高报销限额。

连续缴纳选缴保费1份、2份、3份满三年的，最高报销限额分别提高到60万、80万及不封顶，最高报销限额包括基本保费报销额和选缴保费报销额，累计计算。

（2）提高合规费用报销比例。

连续缴纳选缴保费1份、2份、3份未满三年的，起付标准以上的合规医疗费用报销比例分别提高1%、2%、3%。

连续缴纳选缴保费1份、2份、3份满三年的，起付标准以上的合规医疗费用报销比例分别提高1%、5%、10%。

（3）扩大保障范围。

①报销起付标准以内合规医疗费用。

②报销合理医疗费用。合理医疗费用是指大病保险参保人员在一个结算年度内发生的住院期间用于合理治疗的医保目录外药品费用和医保目录内医用材料费用。

③报销罕见病用药个人自负费用。我市参保患者罕见病用药费用经浙江省罕见病用药保障基金、医疗救助报销后，剩余费用纳入选缴保费报销范围。

④报销原浙江省大病保险特殊用药费用。国家基本医疗保险药品目录（含国家谈判药品）中的原浙江省大病保险特殊用药（以下简称“浙江省大病用药”），未纳入特殊病种药品目录范围的，参照原浙江省大病用药规定纳入选缴保费报销。

上述纳入扩大保障范围的费用，累计计算。连续缴纳选缴保费1份满三年的，起付标准以上的累计费用报销76%；连续缴纳选缴保费2份满三年的，起付标准50%以上的累计费用报销80%；连续缴纳选缴保费3份满三年的，起付标准25%以上的累计费用报销85%。

3.起付标准公布。每年12月底前由市医保局、市财政局公布下一年度起付标准，起付标准按公布时上一年全市居民人均可支配收入的50%确定，四舍五入到千位。上一年度全市大病保险资金结余率达到10%的或累计结余达到全市4个月可支付能力的，起付标准可不作调整。

4.学生大病选缴保费。参保缴纳我市城乡居民基本医疗保险（二档、三档）的在校学生，享受连续缴纳选缴保费3份满三年待遇，选缴保费金额原则上不少于每人每年100元。

（五）困难群众大病保障倾斜机制：对特困人员、最低生活保障家庭成员大病保险起付标准以下合规医疗费用，各县（市、区）可通过医疗救助给予补助。具体人员由民政部门认定。

对特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员由各县（市、区）补助缴纳选缴保费3份，对县级及县以上人民政府规定的其他特殊困难人员补助缴纳选缴保费至少1份，具体补助份数由各县（市、区）确定。　　

（六）资金筹集与管理：大病保险资金实行专户管理，在大病保险资金待遇支出中设置基本保费和选缴保费待遇支出项目，实行分账核算。

大病保险按承办合同期进行清算，期满结算时，基本保费或选缴保费资金出现收支缺口的，超支部分由市大病保险历年结余资金补足。

（七）大病保险承办：采取招标采购形式，由市医保经办机构向商业保险机构购买保险形式承办，通过调整大病保险资金筹资和待遇水平实现大病保险资金收支平衡。积极推进医保定点医疗机构设立综合服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助等“一站式”信息交换和即时结算。

（八）政策衔接：大病保险按自然年度进行结算。《实施办法》自2022年 4月1日起实施。《金华市人民政府办公室bob体育平台下载：印发金华市大病保险实施办法的通知》（金政办发〔2017〕105号）同时废止。

四、解读机关、解读人及联系方式

解读机关：金华市医疗保障局；

解读人：江小州；

联系方式：0579-83472213；